作者：印亚琴淮安市医疗保障局
年11月，淮安市被列为“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”国家级试点城市。以此为契机，淮安市开启了以国家规范为依据打造DIP付费本地特色的实践探索之路，取得初步实效。年6月，在国家医保局组织开展的DIP付费试点跨省交叉调研评估中，淮安的DIP试点被评估为“优秀”。这标志着淮安的DIP试点充分体现了向上贯通国家规范，向下形成标准化、信息化、专业化的改革思路。
一、对标国家规范找差距，明确目标
淮安是我国最早创新实行按病种分值付费的城市。自年以来，淮安市逐步建立了按病种分值付费的一系列配套政策和制度，已有18年的实践经验。近年来，多个城市医保同行前来交流学习，并在本地探索按病种分值付费。但是，对照国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的有关文件精神，淮安市探索的按病种分值付费在标准化、规范化、专业性和技术含量等方面还存在诸多差距。找出差距，使之达到“国标”要求，正是淮安市DIP试点的着力点和DIP升级提质的目标。
（一）立足国家DIP技术规范，把握重要技术环节设置
按病种分值付费必然涉及区域预算总额方案的设计、DIP病组目录库的分组、病种分值确定、医疗机构权重系数的设置、医疗监管的配套、特例单议机制的流程，以及相关参数的确立和动态调整等关键环节。国家DIP技术规范中对于以上关键环节都有或具体或概念性的相关要求。淮安市在DIP试点中对这些关键性技术环节做到牢牢把握，重点攻关，全面思考，科学设置。
例如，在病种分组方面，国家DIP技术规范的要求是“《病种库》将主目录区分为核心病种近组，综合病种组，各试点城市病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库”。为了与国家《病种库》保持一致，淮安市将前三年的历史病案数据中的诊断、手术及操作编码标准化为医保版的编码，对标化后的数据按照国家分组流程进行聚类统计，形成主目录。其中分组规则与《病种库》一致的病种直接为主目录，分组规则与《病种库》不一致（主要为治疗方式组合不一致）的病种及治医院意见后，形成本地病种目录库。
又如，在支付标准调整方面，国家DIP技术规范提出“利用与疾病严重程度相对应的辅助目录，对医院收治患者的疾病复杂程度及资源消耗程度进行评估，进行适当校正后予以支付”。淮安市在试点中发挥能动性，对医院收治患者的疾病复杂程度及资源消耗程度进行评估。如肿瘤病例，针对主要诊断为肿瘤的疾病按照国家规范里辅助目录的严重程度划分为中度、重度、转移、放化疗、死亡五种分型，对肿瘤历史相关病案数据精准统计五种分型费用，充分结合定点医疗机构临床意见，基于肿瘤普通病例分别计算以上各种分型的权重系数，确定分值加权系数。支付过程中根据实际病例的疾病严重程度分型对分值进行加权矫正后再支付。
（二）对照“国标”找差距，理清工作方向
既然国家DIP技术规范已经明确了具体或概念性的相关要求，那么我们就要对照国家规范找出地方差距，明确改革改进的方向。例如，在病种分组方面，我们发现国家DIP分组规则跟淮安市原病种分值分组有几点根本性不同。
1.国家DIP按照“诊断+治疗”的全面穷举匹配分组
淮安原本地病种分组只对前三年历史住院常见病中的部分病种结合主要操作方式分组。
而国家DIP分组则是对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举匹配形成DIP的病种组合。
2.国家DIP设置核心病种和综合病种
淮安原本地病种分值分组仅对历史数据常见病病种进行分组，在结算时对非常见病病种进行折合分值处理。
而国家DIP分组则是以例数临界值（85%）来区分核心病种与综合病种，临界值以上例数的病种为核心病种组，直接纳入DIP目录库，临界值之下的作为综合病种再次收敛，聚类进入综合病种保守组、手术组、诊断性操作组、治疗性操作组。
3.国家DIP引入辅助目录的正负校正理念
淮安原本地病种分值分组不能很好地区分疾病严重程度对应的资源消耗高低，对违规医疗行为病例缺乏与病种分值的直接关联，往往采取事后结算处理。
而国家DIP分组则建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。借助辅助目录对疾病严重程度及年龄等因素、违规医疗行为病例进行判断，在结算时进行主目录病种分值的正负校正。
找出差距，才能找准改革的方向和着力点。首先，淮安市在分组测算环节，对于前三年历史病案数据，严格按照国家规范的要求，根据“诊断+治疗”进行一级、二级、三级目录的穷举细分，重新病种分组。其次，按照病例发生数85%的界值，推算出本地的界额数为10例，归类核心病种和综合病种，即病例发生数10例以上的进入核心病种，10例以下的进入综合病种。接着，将历史数据按照CCI指数（通过大数据建模技术，对同一个病案中有多个并发症/合并症的情况进行病例严重程度和资源消耗的数学度量，从而将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级）、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征进行资源消耗程度测算，建立正向加权矫正的辅助目录系数；结合知识库对历史数据中低标住院、分解住院、诊断升级等违规医疗行为分析后，建立负向加权矫正的辅助目录系数。
（三）双轮驱动，突出支付与监管的一体化格局
没有完美无缺的支付方式，支付与监管是两个互相配合的轮子，“两手抓两手都要硬”，这是淮安市在病种分值付费十几年实践中的深刻体会。在支付方式中，如果缺乏针对诊断升级、低标入院、分解住院等违规医疗行为的一体化监管措施，则DIP支付就不可能发挥其理想的优势及效果，医保基金管理势必出现“按下葫芦浮起瓢”的现象。
为此，我们突出了实现支付与监管“我中有你、你中有我”的DIP信息系统建设目标，将监管有机嵌入支付系统，监管系统渗透在DIP支付系统中，实现病种入组、分值筛查、系数画像的事前医保结算清单的诊断及操作准确性、事中诊疗过程与诊疗行为的合理性、事后均衡指数等指标分析的一系列环节同步监控，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、计算分值、结算费用，引导和规范临床诊疗行为，创新实现医保支付对临床行为过程管控的新格局。
二、系统设计改革方案，周密布局
医保支付方式是“牛鼻子”，牵一发而动医保工作的全身。因此，DIP的建立与开展是一项系统工程。DIP支付涉及病种的分组、分值对照、医疗机构系数设置、一体化的环节监管等，在此过程中，必须做好与患者的沟通交流，与医疗机构的协商谈判、医保协议的签订、年度考核及绩效指标评价，几乎涵盖医保管理工作的方方面面，需要全面思考和准备，周密布局和谋划。
（一）以功能框架构建为基础，搭建高效管用的模块方案
为建立全面的淮安本地化特色DIP支付管理机制，切实做到以DIP支付进行高效的医保结算，淮安医保部门针对医保政策制度以及医保经办管理需求，梳理出了以数据为基础、以有效监管为核心、以价值支付为目标的DIP制度下“支付+监管”双轮驱动思路，通过搭建以医保结算清单质控、智能监管、结算管理、绩效考核与评价四个子系统为功能框架的DIP结算管理平台。细化每一模块的作用安排，明确每一模块的功能定位，全面覆盖需要结算的单据，代替人工抽检。其中，医保结算清单质医院医保结算清单信息进行智能化质控，实时将诊断和治疗严重医院进行改进，提高病种入组的准确率；智能监管系统是对医疗行为进行智能化违规筛查，对提示可疑度高的诊断升级、分解住院、低标入院等违规病例再开展有的放矢的人为核查，提高结算病例的合理合规性，极大地提升了工作质量和工作效率；结算管理系统是对通过过程监控的出院病例进行月度及年终清算；绩效考核与评价系统是对医疗机构提供的医疗服务及医保的DIP结算情况进行全面的、周期性的考核与评价，医院问题发现的及时性，针对问题进行改进。从而实现DIP支付智能化的事前质控监管、事中结算支付、事后考核评价的全流程闭环管控。
（二）以大数据信息思维为总揽，全方位统领DIP设计过程
大力推进大数据的应用是国家DIP支付系统建设贯穿始终的核心。这里的“大数据的应用”绝不仅仅只是病案基础海量信息的抽取、病种分组和分值统计的运用，而是必须运用在DIP支付过程中的方方面面。如：一是在病种分值测算过程中，需要基于对往年大数据的费用结构进行深度清洗，与临床路径等知识库对照分析，将过度医疗等“噪音”数据识别剔除，精准测算和定位病种的合理治疗成本区间；二是在不同医疗机构及专病专科系数设计过程中，对专科病种、医院等特殊病例相关数据，利用大数据的分析方法，结合淮安市多年按病种分值付费的实践经验，合理调控特殊病种和医院的分值系数；三是在智能监管过程中，运用大数据均衡指数技术来支撑辅助目录负校正，开展违规现象的判断提示，同时在系统运行过程中，持续进行诊疗规范图谱与大数据的不断磨合，不断去伪存真，倒逼医疗行为更符合合规的临床诊疗。可见，利用大数据助力DIP支付改革是至关重要的。
（三）以信息系统建设为抓手，全面实现病种分值支付的升质提效
此次国家DIP工作几乎所有的内涵要求、技术标准和目标实现都依赖和依托于信息化系统，此系统涉及医保和医疗工作面广，复杂程度高，质量要求较高，不仅仅是病种及分值的简单计算，而是包含国家DIP技术规范里的数据采集质控、违规监控、结算和考核等功能，涉及临床知识库的建设、系统功能的建设和与现有医保信息化系统的对接，且需要保证数据的绝对安全。为此，我们重点把握三个环节。首先，我们在充分研究国家规范要求的基础上，全面思考，明确本地化的信息系统建设需求和建设目标；其次，高度重视系统建设的招投标工作，着力设计科学的评分标准，尤其是强调要有对历史数据深度清洗以及违规病例的智能筛查等关键技术的系统演示，详细说明解决问题的路径思路，遴选出有能力有实力的系统开发商；最后，在信息系统开发的过程中，做到医保和系统开发团队的高度沟通交流，确保系统的结构及功能设置既符合国家规范要求又符合实际业务需要，既